Naam*

Achternaam*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

e-mailadres: *

Naam en telefoonnummer van degene die we kunnen bellen in geval van nood: *
Hoe is je gezondheidssituatie op dit moment? En je psychische balans? *

Ben je onder behandeling van een arts of psychotherapeut? *

is er wat je gezondheid betreft iets waar ik rekening mee kan houden in het aanbieden van de oefeningen, tijden, etc?*

Om de voeding tijdens de retraite zo goed mogelijk aan te laten sluiten bij jouw wensen, stellen mijn koks het zeer op prijs als je laat weten of je allergieën hebt, of iets echt niet graag eet, zodat ze hier rekening mee kunnen houden. De koks gebruiken geen brood, pasta’s, couscous enzovoort. Ook wordt er geen gebruik gemaakt van toegevoegde suikers en worden koolhydraten beperkt. Er wordt overwegend vegetarisch gekookt.*

Welke thema’s zijn op dit moment belangrijk in je leven?*

Wat motiveert je om mee te doen aan deze retraite? Wat hoop je te leren?

Zijn er onderwerpen die je speciaal aanspreken

Als je je voorstelt dat het een maand geleden is dat je meedeed aan de retraite, wat zou je graag in je dagen veranderd willen zien als gevolg van de retraite?

Als je naar het afgelopen half jaar kijkt, beoefen je meditatie en/of qigong, en zo ja, welke vorm, hoe lang en hoe regelmatig?

Heb je verder nog vragen of opmerkingen?